IKTISAR PERTANGGUNGAN

POLIS ASURANSI FARM

Polis No.

1. Nama Tertanggung :

2. Alamat Tertanggung :

3. Jangka waktu Pertanggungan : ………….. ( …………………………….….. ) Hari,

mulai dari ………………………………..……. s/d ………………………..…………….

(kedua hari tersebut pukul 12.00 tengah hari) waktu dimana polis diterbitkan.

4. Nama Perusahaan/Farm :

5. Alamat Perusahaan/Farm :

6. Jenis Pertanian :

7. Status garapan :

8. Skala Usaha :

4. Harga Pertanggungan :

a. Biaya Bibit/Bakalan/Benih :

b. Biaya Tenaga Kerja :

c. Biaya Pakan/Pupuk :

d. Biaya Kesehatan :

e. Biaya Peralatan :

f. Biaya Kandang/Lahan :

g. Biaya Lain-lain :

Total Biaya Produksi :

Jaminan Tambahan :

a. Santunan Kebakaran Kandang atau Lahan Pertanian :

b. Santunan Pencurian Akibat Kebongkaran/Pengrusakan :

c. Santunan Meninggal Dunia untuk petani akibat kecelakaan di lokasi farm

d. Santunan Meninggal Dunia bagi karyawan/buruh tani/ternak akibat kecelakaan di lokasi farm

e. Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak Ketiga yang dirugikan akibat pemeliharaan Pertanian/Peternakan

7. Perluasan jaminan :

9. Risiko sendiri : 25% dari Total Biaya Produksi

10. Ambang Kerugian : lebih besar 75% dari Total Biaya Produksi

11. Perhitungan Premi

- Premi Dasar :

- Premi Perluasan :

- Biaya polis :

- Biaya meterai : ____________________

T O T A L :

Dibuat di ………………………………….……….

Pada tanggal …………………………………….

Penanggung,

DRAFT IKTISAR POLIS ASURANSI FARM (Penyusun : Yoga Purwa Satwa, SPt,. AAAIK.)