SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI PERTANIAN

Nama Pemohon : .........................................................................

Status:...........................................

Alamat Pemohon : ...............................................................................................................................

Nama Perusahaan/Farm : ...............................................................................................................................

Alamat Perusahaan/Farm : ...............................................................................................................................

Status Garapan : ..................................................................../..........................................................

Luas Skala Usaha : .................(.....................................................................) Hektar /Ekor

Periode Pertanggungan : .................Hari Sejak ......-.........-............... s.d .......-...........-..................

Rincian Biaya Produksi :

1	Biaya Bibit / Bakalan / Benih	Rp.
2	Biaya Tenaga Kerja	Rp.
3	Biaya Pakan/ Pupuk	Rp.
4	Biaya Kesehatan	Rp.
6	Biaya Peralatan	Rp.
5	Biaya Kandang/Lahan	Rp.
6	Biaya Lain-lain ………………………	Rp.
Total Biaya sebagai Harga Pertanggungan		Rp.

Rate Premi : ...............................................................................................................................

Perluasan Jaminan/Manfaat : ...............................................................................................................................

Bersama ini lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

1. SIUP / HO (Ijin Gangguan)/ TDP/ NPWP 6. Neraca Keuangan atau Laporan Rugi Laba

2. Catatan Manajemen Pemeliharaan 7. Catatan Pembelian Bibit/Benih, Pembelian Pakan /Pupuk,

dan Perkembangan Bibit / Benih Pembelian Vaksin & Obat & Catatan Kesehatan

3. Daftar Peralatan & Daftar Tenaga Kerja 8. Akta Perusahaan atau AD/ART Kelompok UsahaTani

4. Catatan Pengalaman Panen/Penjualan 9. Daftar Anggota Tani dan Struktur Organisasi.

5. Foto/ Lay Out / Denah Lokasi Pertanian 10. Proposal Perencanaan Usaha Pertanian/Peternakan

11. Lainnya Berupa…(Misal : daftar pengalaman panen)…………….…………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar, disertai dengan lampiran dokumen pendukung. Bila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam pemberian data maka saya menyadari sepenuhnya bahwa kekeliruan tersebut dapat mengakibatkan gugurnya hak saya sebagai pemohon untuk memperoleh penggantian jaminan dan atau manfaat asuransi.

Demikian Surat Permohonan Asuransi Pertanian ini dibuat tanpa unsur paksaan siapapun dan bersedia menanggung segala akibat ketidaklengkapan dokumen.

……………………., ...............................20….

Pemohon Penutup

( Cap, Tanda Tangan & Nama Jelas ) ( Tanda Tangan & Nama Jelas )

DATA PEMOHON / PEMILIK PERUSAHAAN

No	TELPON /HP	TEMPAT/TGL LAHIR	NO. KTP/ID CARD
1

DRAFT SPPA POLIS ASURANSI FARM (Penyusun : Yoga Purwa Satwa, SPt,. AAAIK.)